امروز : 03 آذر 1403
EN
مرکز آموزشی درمانی شهید دکتر بهشتی
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کاشان
منوی دانشگاه
معرفی
تاریخچه بیمارستان
پیام ریاست بیمارستان
دورنما، ارزش ها و رسالت
چارت سازمانی
حوزه ریاست
ریاست بیمارستان
مدیریت بیمارستان
حراست
روابط عمومی
امور حقوقی و قراردادها
معاونت ها
معاونت درمان
معاونت توسعه مدیریت و منابع
معاونت آموزشی
معاونت پژوهشی
معاونت فرهنگی
سرپرست معاونت درمان
مدیریت خدمات پرستاری
پزشکان تریاژ و مقیم اورژانس
واحد امور دارویی
واحد تصویربرداری
واحد آزمایشگاه
واحد توانبخشی و فیزیوتراپی
کلینیک ها
واحد روانشناسی
واحد پیوند اعضاء
واحد پزشکی قانونی
مدیر خدمات پرستاری
اورژانس
بخش های بستری
اتاق های عمل
دفتر خدمات پرستاری
آموزش پرستاری
کنترل عفونت
واحد مدیریت خطر،حوادث و بلایا
بخش های سرپایی
بلوک زایمان
پرشکان واحد
امور مراقبت های دارویی
داروخانه بستری
انبار دارویی
مسئول واحد
پزشکان بخش
سی تی اسکن
ام آر آی (MRI)
سونوگرافی
رادیولوژی
سنگ شکن
ماموگرافی
اسکن هسته ای
تراکم استخوان
پزشکان بخش
مسئول واحد
معرفی بخش آزمایشگاه
دستورالعمل نمونه دهي و نمونه گيري بيماران
بخش بیوشیمی
آزمایشگاه پاتولوژی
بخش مولکولی ( PCR )
آزمایشگاه اورژانس
بخش هماتولوژی
بخش هورمون شناسی
بخش سرولــوژی وایمـونولوژی
خدمات سرپایی
بخش میکروب شناسی وکامل ادرار
بخش بانـــک خـــون
بخش فلـــوسایتــومتـــری
مسئول واحد
کارشناس واحد
معرفی واحد
مسئول واحد
فرم ثبت نام اهدا عضو
دستورالعمل اجرایی تایید مرگ مغزی
معرفی معاون آموزشی
فــراگیــــران
گروه ها و بخش های آموزشی
کتابخانه
دفتر آموزش پزشکی
اســـاتیـــد
سمعی بصری
اعتبار بخشی آموزشی
دفتر توسعه آموزش بالینی
محتوای آموزشی
تــوجیــهــی
فـرم هـا و آییـــن نـامـه هــا
محتـــوای آمــوزشــی
گروه های آموزشی
مدیران گروه های آموزشی
روسای بخش های درمانی
معرفی کتابخانه
فرآیندها
آیین نامه ها
اخبار
عملکرد سالیانه
تازه های کتاب
کتابخانه دیجیتال
جستجوی منابع
کتابخانه مرکزی
نرم افزار
راهنمای کاربران
تماس با کتابخانه
خط مشی و مجموعه سازی
هزینه کرد مدون
رسالت، چشم انداز ، استراتژِی و اهداف کلی
فرم ها و آیین نامه ها
معرفی سرپرست واحد
سرپرست معاونت
سرپرست معاونت
اداره منابع انسانی
اداره امور مالی
تاسیسات
فن آوری اطلاعات
فنآوری اطلاعات سلامت
مدد کاری
تغذیه و آشپزخانه
تجهیزات پزشکی
بهداشت حرفه ای
اداره خدمات پشتیبانی
بهداشت محیط
اداره بهبود کیفیت و اعتباربخشی
رئیس اداره منابع انسانی
کارگزینی
امور رفاه
دبیرخانه
بایگانی
حضور و غیاب
مدیر امور مالی
واحد هزینه
درآمد و بیمه گری
واحد حقوق و مزایا
رسیدگی به کسورات بیمه ای
امین اموال
ترخیص
مسئول واحد
کارشناسان واحد
مسئول واحد
معرفی واحد
معرفی واحد
مسئول واحد
معرفی واحد
مسئول واحد
معرفی واحد
معرفی واحد
معرفی واحد
واحد نقلیه
واحد خدمات عمومی
واحد مخابرات
واحد لنژری
فضای سبز
تدارکات
انبارداری و تدارکات
نانوایی
فروشگاه
مسئول واحد
معاون پژوهشی
واحد توسعه تحقیقات بالینی
راهنمای مراجعین
برنامه کلینیک ها
منشور حقوق بیمار
راهنمای طبقات
شماره تلفن بخش ها
بیمه های طرف قرارداد
تعرفه خدمات درمانی
زمان ملاقات با بیماران
مراحل پذیرش و ترخیص
بیمه های پایه
بیمه های تکمیلی
پذیرش
ترخیص
کلینیک
برنامه کلینیک صبح
برنامه کلینیک عصر
آموزش
آموزش پرستاری
آموزش به بیمار
آموزش کارکنان
معرفی واحد
فرم ها
فرم پرسنل جدیدالورود
فیلم آموزشی
معرفی واحد
پمفلت های آموزشی
فرم ها
کلینیک پرستار پیگیر و آموزش بیمار
چک لیست ارزیابی اثربخشی آموزش پرستار به مددجو
تماس با ما
صفحه اصلی
فرم ها
چک لیست ارزیابی گزارش پرستاری
چک لیست ارزیابی گزارش پرستاری
همکار گرامی ، با سلام و احترام ، این پرسشنامه با هدف بهبود اصول مستندسازی و گزارش نویسی طراحی گردیده است. پرسشنامه مذکور شامل 50 سوال با 4 گزینه بلی، تا حدودی، خیر و غیر قابل ارزیابی است. خواهشمند است امتیاز مورد نظر به هر آیتم را با دقت مشخص نمایید. امید است همکاری شما گامی در جهت بهبود هر چه بهتر هدف فوق الذکر باشد.
نام و نام خانوادگی ارزیابی شونده
نام بخش
...
CCU1
CCU2
ICU1
ICU2
ICU3
ICU4
ICUOH
IVF( نازایی)
MRI
NICU
PICU
POST ICUOH
POSTCAT
اتاق عمل جنرال CSR
اتاق عمل سرپایی
اتاق عمل قلب
اطفال 1
اطفال 2
اکسترا فیزیولوژی
امور اداری
امور قراردادها
امور مالی
اورژانس
آزمایشگاه
آنژیوگرافی
بستری زایمان
بهبود کیفیت
بهداشت حرفه ایی
بهداشت محیط
تاسیسات
تجهیزات پزشکی
تغذیه
جراحی زنان
جراحی1
جراحی2
جراحی3
حراست
خدمات
داخلی1
داخلی2
داخلی3
داخلی4
داروخانه
درمانگاه
دفترپرستاری
دیالیز مزمن
دیالیز حاد
رادیولوژی
زایمان
شیمی درمانی
عفونی
فیزیوتراپی
کنترل عفونت
لنژری
مدارک پزشکی
مددکاری
نوزادان و NICU
آموزش پزشکی
کتابخانه
تاریخ تکمیل فرم
1-سربرگ گزارش پرستاری دارای مشخصات کامل بیمار (نام و نام خانوادگی، شماره پرونده، تاریخ پذیرش و نام پزشک) است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
2-گزارش پرستاری در فرم های استاندارد و با خودکار آبی یا مشکی ثبت گردیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
3-گزارش پرستاری، واضح، بهنگام و در زمان انجام دستورات و مراقبت ها، پیوسته و کامل نوشته شده است (اطلاعات واقعی، حقیقی و صریح هستند و از ثبت اقدامات پرستاری قبل از اجرای آنها اجتناب شده است.).
بله
تا حدودی
خیر
غیرقابل ارزیابی
4-گزارش پرستاری، نشان دهنده مشاهدات عینی پرستار از تغییرات بالینی، روحی و رفتاری بیمار است و از کلمات شبهه برانگیز (مثل به نظر می رسد، ممکن است، شاید، ظاهرا و ... ) استفاده نشده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
5-در گزارش پرستاری، عکس العمل بیمار نسبت به اقدامات درمانی و پرستاری، ثبت شده است . پس از مشاهده هر گونه وضعیت غیر عادی یا ارائه مراقبت های خاص (ایزولاسیون) در اسرع وقت در گزارش پرستاری ثبت گردیده است. در صورت بروز موارد غیر طبیعی در وضعیت همودینامیک بیمار، آزمایشات پاراکلینیکی و مشاهده عوارض جانبی داروها، موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقیق در گزارش، در صورت ضرورت به پزشک اطلاع داده و ساعت اطلاع به پزشک را در گزارش پرستاری ثبت نموده است.
بله
تاحدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
6- در گزارش پرستاری، اصل خوانا بودن، مرتب بودن، املاء صحیح، نقطه گذاری و جمله بندی صحیح در ثبت اطلاعات رعایت شده است . تبصره: اگر ثبتیات قابل خواندن نیستند، ثبت کننده از ابتدا ثبتیات را در سطر بعدی تکرار نموده و توضیح داده، چرا نوشته فوق را مجددا تکرار کرده است و تاکید نموده که نوشته اول ناخوانا بوده است. موارد ثبت شده که برای بار دوم ثبت می شوند، دقیقا مشابه اولی بوده و حتما تاریخ و امضاء دارند.
بله
تاحدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
7- در گزارش پرستاری، اطلاعات اخذ شده از بیمار و همراهان وی با درج علامت نقل قول مستقیم ("") ثبت شده و بین اطلاعات نقل شده توسط بیمار یا همراه وی با سایر ثبتیات در گزارش، تفاوت قائل شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
8- در گزارش پرستاری از کلمات و علائم اختصاری استاندارد و قابل قبول در پرونده پزشکی، استفاده شده است (هرگز از خودتان، اختصار ابداع نکنید).
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
9- در گزارش پرستاری، وضعیت عمومی بیمار شامل مواردی چون خلق و خو ، چگونگی ارتباط ، سطح هوشیاری و تفاوت و تغییرات علائم عینی و ذهنی بیمار ثبت گردیده است. استفاده از عبارات کلی نظیر"حال عمومی بیمار بد نیست، حال عمومی بیمار خوب است " و از این قبیل جملات به تنهایی قابل درک و اندازه گیری و ارزیابی نیست.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
10- در گزارش پرستاری، از هیچ وسیله اصلاح کننده و پاک کننده مانند لاک غلط گیر استفاده نشده و گزارش اشتباه، کاملا محو نگردیده است (سیاه نشده است). تبصره: در صورت بروز خطا در ثبت گزارش پرستاری ابتدا بر روی موارد اشتباه با خودکار آبی یا مشکی خط کشیده (به طوری که نوشته های قبلی هنوز قابل خواندن باشد) و سپس روی آن عبارت"اصلاح شد" ثبت شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
11- در پایان گزارش پرستاری، تعداد موارد خط خوردگی با حروف ذکر شده و سپس امضاء، مهر و سمت فرد، ثبت شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
12 - چک دستورات پزشک با خودکار رنگ غیر مشابه و انتهای هر مورد دستور پزشک پس از چک شدن، بسته شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
13- تعداد دقیق موارد چک شده ی دستورات پزشک با ذکر ساعت چک دستورات، امضاء، مهر و سمت فرد چک کننده دستورات، ثبت شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
14- کلیه ساعت ها در گزارش پرستاری بصورت کامپیوتری (24-1) ثبت گردیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
15- در گزارش پرستاری به وضوح قید شده که چه کاری، توسط چه کسی و در چه زمانی (با ذکر ساعت و تاریخ) انجام شده است . بهتر است برای ثبت هر پروسیجر و اقدامی از تکنیک 6W استفاده شود و برای هر پروسیجری قید شود که اولا چه پروسیجری(What) ، چرا(Why) ، چه زمانی(When) ، کجا (Where)، توسط چه کسی (Who) و چگونه (How) اجرا شده است ولی همیشه لازم نیست در مورد هر چیزی 6 مورد رعایت شود به عنوان مثال زمانی که مسئله ای بسیار واضح باشد مثل سوند در داخل مجرای ادراری گذاشته شد در این جا هر پرستاری می داند که سوند فولی درون مجرا گذاشته می شود ولی زمانی که از کاتتر سوپراپوبیک استفاده می شود ، محل آن باید قید شود.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
16- گزارش بدو پذیرش بیمار بسیار کامل نوشته شده است. این گزارش شامل :
16/1- شکایت فعلی بیمار؛
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
16/2- دلیل بستری بیمار ؛
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
16/3- ساعت و تاریخ پذیرش بیمار ؛
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
16/4- نحوه ورود بیمار به بخش ( با پای خودش ، برانکارد ، ویلچر ، اورژانس 115 و ... )
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
16/5- ارزیابی وضعیت هوشیاری ، سلامت جسمی و سلامت روحی با قید علائم حیاتی بیمار ؛
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
16/6- سابقه بیماری ، داروهای مصرفی و حساسیت ها ؛
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
16/7- مشکلات فعلی ، برنامه درمانی و آموزش های ارائه شده در بدو ورود ؛
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
17- در گزارش پرستاری، ساعت اطلاع به پزشک، نام پزشک و ساعت ویزیت بیمار، ثبت شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
18- در گزارش پرستاری، ویزیت های انجام شده و تعداد آن) توسط فیزیوتراپیست، مسئول تغذیه، بیهوشی و.... ) ثبت شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
19- درصورتیکه مددجو نیاز به کنترل میزان جذب و دفع مایعات (کنترلI&O) دارد ضروری است پس از محاسبه ،میزان جذب و دفع درپایان هرشیفت با ذکرنوع و روش دریافت مایعات و همچنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی به طوردقیق درفرم کنترل جذب و دفع وگزارش پرستاری ثبت شده باشد.ضمنا "جمع 24 ساعته جذب و دفع مایعات (I&O)نیز توسط پرستار شب کار دربرگه کنترل جذب و دفع و دربرگه چارت علائم حیاتی ستون مربوطه و درگزاش پرستاری نیز ثبت شده است.درصورتی که بیمار استفراغ یاهرگونه درناژ یا ترشحاتی داشته باشد باید رنگ،محتوا و مقدار آن نیز در گزاش پرستاری ثبت شده باشد(در مورد استفراغ و لاواژ،دفعات نیز باید ذکر شود.)
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
20- در گزارش پرستاری، مشخصات کامل درد بیمار (محل، نوع، شدت، انتشار، علائم همراه، علائم تشدیدکننده و تخفیف دهنده) و اقدامات انجام شده جهت تسکین آن به طور کامل ذکر گردیده است. در صورت تجویز مسکن، نوع و مقدار و روش تجویز آن (تزریقی، خوراکی و ...)، دلیل استفاده، ساعت استفاده، پاسخ بیمار به مسکن و واکنش های احتمالی، در گزارش پرستاری، قید گردیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
21- در گزارش پرستاری، وضعیت علائم حیاتی بیمار و نتایج غیر طبیعی آن ذکر گردیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
22- در گزارش پرستاری، کلیه اطلاعات ضروری در مورد داروها (با ذکر شکل فرآورده دارویی، نام دارو، دوز دارو، راه مصرف و زمان تجویز دارو ) بیان شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
23- در گزارش پرستاری، داروهای با هشدار بالا به تایید و امضای دو کارشناس پرستاری رسیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
24- در صورتی که مددجو نیاز به دریافت مایعات وریدی و یا رگ باز دارد، در پایان گزارش پرستاری در هر شیفت میزان سرم دریافتی مددجو در گزارش پرستاری ثبت گردیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
25- در گزارش پرستاری، وضعیت فعالیت و خواب بیمار مخصوصا در شیفت شب ذکر گردیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
26- در گزارش پرستاری، رژیم غذایی بیمار و وضعیت تغذیه ای وی ثبت گردیده است (توضیحات کامل در مورد وضعیت تغذیه بیمار با معیارهای قابل اندازه گیری، داده شده است).
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
27- در گزارش پرستاری، توضیحات کامل در مورد وضعیت اجابت مزاج بیمار ذکر شده است. (به عنوان مثال درصورت وجود اسهال ،تعداد دفعات، رنگ و قوام و ... )
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
28- در گزارش پرستاری به پیگیری های لازم در شیفت های بعدی از قبیل آمادگی جهت آزمایشات پاراکلینیکی ، تشخیصی، نتایج اقدامات پاراکلینیکی، مشاوره ها و ... با توجه به برنامه و دستورات مراقبتی بیمار، اشاره شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
29- در گزارش پرستاری، آزمایشات و اقدامات پاراکلینیکی انجام شده جهت بیمار با ذکر ساعت و تاریخ قید شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
30- نتایج کلیه اقدامات پاراکلینیکی،مشاوره ها و ارزیابی های پرستاری که به اطلاع پزشک رسانده شده،درگزارش پرستاری ثبت گردیده است. پاسخ آزمایشات پاراکلینیکی را پس از دریافت با دقت مطالعه نموده و در صورت وجود موارد غیر طبیعی، ساعت دقیق دریافت آزمایش و در صورت ضرورت نتیجه را بلافاصله به پزشک معالج اطلاع داده و ساعت اطلاع را در گزارش پرستاری ثبت نموده است. در خصوص مشاوره های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آن داده شده، قابل انجام می باشد و دستورات مشاوره نباید هیچگاه به طور مستقیم و بدون اطلاع پزشک اجرا گردد .
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
31- در گزارش پرستاری، کلیه اقدامات درمانی انجام شده توسط پرستار مثل رگ گیری، پانسمان، وصل سرم، نوار قلب و … با ذکر ساعت دقیق انجام آن و واکنش های احتمالی بیمار نسبت به اقدامات انجام شده، به دقت ثبت شده است .
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
32- در گزارش پرستاری، مراقبت های لازم بر اساس تشخیص های استاندارد پرستاری ( به عنوان مثال تغییر وضعیت ، ماساژوضعیت پوست ، دهانشویه ، نوع محلول ، علایم غیر طبیعی ) در قالب فرآیند پرستاری ثبت گردیده است. تبصره: در مورد وضعیت درمانهای تهاجمی مثل (تجویز اکسیژن ، سوند فولی، N.G.T و .... ) توضیحات لازم به عنوان مثال شماره سوند، میزان اکسیژن، راه تجویز آن و ... ذکر شده و به مراقبتهای پرستاری ویژه هر کدام بر اساس تشخیص های پرستاری استاندارد نیز اشاره شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
33- در صورت عدم اجرای یک order یا مراقبت، به نوع دستور یا مراقبت و علت عدم اجرای آن در گزارش پرستاری، اشاره شده است .
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
34- در صورت ترانسفوزیون خون یا فرآورده های خونی، تطبیق و ثبت شماره برچسب خون با بیمار و برگه درخواست، ساعت وصل و خاتمه، نوع و اندازه سرسوزن، حجم خون یا فرآورده، سرعت جریان، کنترل علایم حیاتی قبل، حین و پس از تزریق، بروز عوارض احتمالی و یا هر گونه تغییر در حال عمومی، اقدامات انجام شده و نتایج آن را در گزارش پرستاری ثبت نموده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
35- در گزارش پرستاری، حساسیت ها و عوارض جانبی داروها و یا درمان به طور مستمر ثبت گردیده و در صورتی که بیمار در مورد حساسیت ها و واکنش ها اطلاعی ندارد، این مطلب در گزارش پرستاری، قید گردیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
36- ثبت دستورات تلفنی (TO) یا دستورات شفاهی (VO) حاوی تاریخ و ساعت، نام بیمار، دستور کامل، سمت و نام گوینده
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
37- کلیه دستورهای شفاهی و تلفنی توسط پزشک مسئول حداکثر طی 24 ساعت بعد از دستور با ذکر تاریخ و زمان، مکتوب و تایید شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
38- در صورت اتمام برگه گزارش پرستاری در صورتی که گزارش ادامه داشته باشد، در پایین صفحه قید شده "ادامه دارد" و مجددا تاریخ و ساعت را قبل از ورود داده ها ثبت نموده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
39- در صورت وقوع حادثه، ساعت وقوع و تمامی جوانب حادثه و اقدامات انجام شده از قبیل اطلاع به پزشک، حمایت و آموزش ، ابزار و وسایل مورد استفاده برای حفظ ایمنی به وضوح در گزارش پرستاری، ثبت شده است. در صورتی که بیماری شفاها" مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی نماید، دقیقا" مراتب در گزارش پرستاری ثبت گردیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
40- در صورت انتقال بیمار به سایر بخش ها یا اعزام، وضعیت بیمار در زمان انتقال، زمان دقیق، علت انتقال، پزشک مربوطه، نام پرستار و نحوه انتقال به دقت در گزارش پرستاری، ثبت گردیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
41- در بخش اتاق عمل، گزارش بسیار کامل نوشته شده است. این گزارش شامل ؛
41/1- ثبت دقیق وضعیت بیمار در زمان شروع عمل.؛
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
41/2- ثبت دقیق نوع عمل، محل عمل، میزان انسزیون، وسایل مصرفی، گازهای استفاده شده و ...
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
41/3- ثبت دقیق وضعیت همودینامیک بیمار و تغییرات احتمالی
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
41/4- ثبت دقیق وضعیت بیمار هنگام تحویل به ریکاوری با ذکر دقیق زمان اتمام عمل و زمان تحویل به ریکاوری
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
41/5- تکمیل دقیق فرم های مربوط به اتاق عمل(فرم بیهوشی، فرم ریکاوری و ...)
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
41/6- ثبت دقیق وضعیت بیمار هنگام تحویل به بخش با ذکر دقیق زمان تحویل به بخش، وضعیت محل عمل، ثبت علائم
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
41/7- علائم حیاتی، وضعیت اتصالات بیمار، سرم، خون و ... است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
42- در صورت احیای قلبی ریوی بیمار، گزارش بسیار کامل نوشته شده است. این گزارش شامل ؛
42/1- زمان ارست قلبی تنفسی و زمان اطلاع به تیم احیاء
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
42/2- زمان شروع عملیات احیاء، طول مدت احیای قلبی ریوی و اعضای تیم احیاء که بر بالین بیمار حضور داشته اند
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
42/3- فرآیند انجام احیاء و تجهیزات و داروهای مصرفی
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
42/4- زمان دقیق ختم عملیات احیاء و فوت بیمار است
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
43- در بخش زنان و زایمان حتی در صورت سالم بودن نوزاد، وضعیت نوزاد در گزارش پرستاری، ثبت گردیده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
44- در صورت استفاده از هر گونه وسایل مکانیکی )ونتیلاتور، مانیتورینگ، ضربان ساز و(... جهت مراقبت از بیمار توضیحات لازم در گزارش پرستاری ثبت شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
45- در گزارش پرستاری، آموزش های داده شده به بیمار در بدو پذیرش، حین بستری و زمان ترخیص به صورت کامل شامل عنوان آموزش، فرد آموزش گیرنده و میزان یادگیری آموزش گیرنده، ذکر شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
46- گزارش حین ترخیص بیمار بسیار کامل نوشته شده است. این گزارش شامل ؛
46/1- وضعیت بیمار در زمان ترخیص ؛
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
46/2- نحوه ترخیص بیمار (با دستور پزشک، رضایت شخصی) ؛
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
46/3- مشکلات پرستاری در زمان ترخیص و روند درمان ؛
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
46/4- کلیه داروها و آموزش حین ترخیص است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
47- پایان گزارش پرستاری با یک خط مستقیم به گونه ای بسته شده است که جایی برای اضافه کردن نیست و در پایان گزارش پرستاری، نام و نام خانوادگی ، سمت ، تاریخ و ساعت ثبت گزارش بطور دقیق قید شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
48- دستورات شفاهی یا تلفنی تنها در موارد اورژانس که تاخیر ممکن است موجب آسیب به بیمار شود و با حضور دو پرستار چک ، امضا و اجرا شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
49- گزارش پرستاری در پایان شیفت تکمیل و بسته شده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
50- در گزارش پرستاری، فضای خالی بین موارد ثبت، درج مهر و امضاء فرد ثبت کننده گزارش پرستاری، وجود ندارد. تبصره: از آکولاد و پرانتز برای اضافه نمودن مطالب جدید در بین مطالب قبلی استفاده نشده است.
بله
تا حدودی
خیر
غیر قابل ارزیابی
تعیین نقاط ضعف (مواردی که در گزارش نویسی به طور کامل رعایت نشده یا اصلا رعایت نمی شود):
اقدامات اصلاحی جهت رفع نقاط ضعف:
نام و نام خانوادگی ارزیابی کننده
کد امنیتی
ثبت